分享人：周坚红、阮菲

编写及资料整理：贾瀛娴、兰义兵

病例摘要

患者，女，49岁，1-0-1-1，主因“发现包块10年，月经紊乱2年，阴道流血2月”于2017-11-15就诊我院门诊。

10年前体检发现盆腔包块（具体不详），未予处理。2年前月经开始出现不规律，周期约60天，经期7-8天，量较前减少约一半，无腹痛、尿频、尿急等不适，未予处理，末次月经2017年9月底（回忆不详）。2月前患者无明显诱因出现阴道流血，开始时量同月经量，约4-5片卫生巾/天，7天后量逐渐自行减少，仅用1-2片护垫/天，淋漓不尽持续至就诊时，无头晕乏力，无心慌气急，无腹痛腹胀，无肛门坠胀等不适。1月前患者至我院查B超示：子宫如孕3+月大，内膜厚0.87cm，回声不均，宫区见多个低回声，较大位于子宫左后壁9.1*8.5*7.4cm，内见多枚强光斑，较大直径约0.9cm，见包膜血流。右卵巢正常大，回声无殊。左卵巢内见3.2*2.8*2.3cm囊性块，内液清。检查意见：子宫多发肌瘤，内膜增厚，回声不均，左卵巢内囊性块。门诊拟“异常子宫出血，子宫多发肌瘤，左卵巢囊肿”收住入院。

既往史：患者初潮13岁，既往月经规律，量中，色红，无痛经。21年前因“早孕”在社区卫生所药物流产一次，19年前因“巨大儿”于市一医院经剖宫产分娩一足月男婴，现体健。患者10+年前因“宫颈糜烂”行宫颈理疗（具体不详）。高血压病史2+年，现口服拜新同1片1/日，科素亚1片1/日，控制血压平稳。哮喘病史7年，现用舒利迭2吸/日，疗效可。

妇科检查：外阴无特殊，阴道：通畅，少量血性分泌物，宫颈：物理治疗术后改变，宫颈阴道部约0.5cm，外口周缘见瘢痕组织，表面少量渗血，子宫：前位，如孕3+月大，质中，活动度尚可，子宫形态改变，于左侧扪及一个约8*9cm包块，无压痛，附件、阴道直肠隔无特殊，双侧腹股沟及盆腔区域未及淋巴结肿大。

辅助检查：血常规无特殊，性激素检查：/ml，/ml，/L，/L。TCT：未见上皮内病变/恶性细胞。复查B超：子宫前位，如孕3+月大，内膜厚0.88cm，回声不均，宫区见多个低回声，较大位于子宫左后壁9.8*9.2*7.8cm，内见多枚强光斑，见包膜血流。右卵巢正常大，回声无殊。左卵巢内见4.9*3.6*3.8cm囊性块，见分隔，内液清。诊断结果：子宫多发肌瘤，内膜增厚，回声不均，左卵巢内囊性块。

初步诊断：异常子宫出血，子宫多发肌瘤，左卵巢囊肿，瘢痕子宫，哮喘，高血压病。

知识点1

异常子宫出血(abnormaluterinebleeding，AUB)是妇科常见的症状和体征，是指与正常月经的周期频率、规律性、经期长度、经期出血量任何1项不符的、源自子宫腔的异常出血。

由于AUB的表现多样，变化多端，病因复杂。国内外均对AUB进行了大量研究，但世界各国描述AUB的医学术语和定义存在相当的混淆。因此，FIGO于2011年就常见的导致育龄期非妊娠妇女AUB的原因提出了“育龄期非妊娠妇女AUB病因新分类PALM-COEIN系统”，但需注意：本系统排除了青春期发育前和绝经后的出血，也不包括来自外阴、阴道、宫颈、泌尿道、肛门、直肠的出血。同时废用、保留的术语和提出新的术语，希望能够统一用词，以便于日后的临床治疗和研究：

1.废用“功血”（dysfunctionaluterinebleeding,DUB）、子宫出血（metrorrhagia)、月经过多（menorrhagia)等具有希腊或拉丁字根的术语。

2.保留了经间期出血(intermenstrualbleeding，IMB)；不规则子宫出血(Irregularmenstrualbleeding,IrregMB)；破性出血(breakthroughbleeding，BTB)；出血较多者为出血(bleeding)，量少者为点滴出血(spotting)。

3.（1）急性AUB（acuteAUB）：指育龄期非妊娠妇女发生了严重的大出血，需要紧急处理以防进一步失血的AUB。（2）慢性AUB（chronicAUB）：指近6个月内出现的以经期长度、经量和/或周期频率异常为主的AUB。

知识点2

子宫平滑肌瘤患者出现异常阴道流血的原因是多因素的，特别是绝经过渡期女性。高雌激素环境造成子宫内膜增生过长或不典型增生引起出血。子宫内膜增生也可出现月经周期紊乱，表现为阴道不规则流血，月经量多。另外，由于卵巢功能的衰退，体内性激素水平波动和肌瘤本身原因等所致的月经紊乱和异常出血的症状尤为突出。对绝经过渡期及病程长的生育年龄患者应首先考虑使用诊刮术。

分析1

患者为中年围绝经期妇女，因“阴道流血淋漓不尽”就诊。患者肌瘤病程长，既往月经无变化；近来月经稀发，经期延长，考虑围绝经期内分泌紊乱导致排卵障碍引起的AUB可能性大。但患者有不规则阴道流血，且流血时间长，不能排除子宫内膜病变，亦不排除子宫肌瘤所致，建议行分段刮宫术，进一步明确病因，既可以快速止血，又具有诊断价值，可了解内膜病理，排除恶性病变；术前予预防感染治疗。

后续处理

术前完善相关检查：STD、凝血功能、胸片、心电图、甲状腺功能、乙肝三系等未见明显异常。经阴道三维子宫附件超声检查示：三维超声：子宫前位，如孕3+月大，内膜厚0.88cm，回声不均，宫区见多个低回声，较大位于子宫左后壁9.8*9.2*7.8cm，内见多枚强光斑，见包膜血流。宫颈管内见1.1*0.9*0.5cm稍强回声，周边见血流。右卵巢正常大，回声无殊。左卵巢内见4.9*3.6*3.8cm囊性块，见分隔，内液清。诊断结果：子宫多发肌瘤，内膜增厚，回声不均。宫颈管内稍强回声（息肉待排），左卵巢内囊性块。

患者于2017-11-16行分段诊刮术，宫颈管内刮出颈管息肉组织，1枚0.5*0.5*0.5cm，探宫腔：13cm，宫腔内刮出多枚子宫内膜息肉及少量子宫内膜组织，约3*3*2cm，术后宫腔：13cm，手术经过顺利，术中出血10ml。标本送常规病理检查。

病检结果：(宫腔)子宫内膜单纯性增生及子宫内膜息肉，(颈管）子宫内膜息肉。

术后行盆腔MRI增强扫描，了解肌瘤大小及周围组织情况：子宫显示，明显增大，形态失常，宫区见7-8个大小不等占位灶，部分向外凸起，表面凹凸不平，最大位于子宫后壁约8.9，边界尚清楚，内膜信号欠均匀，内见絮片状强化影，宫颈内见2.6长T1长T2为主囊泡样信号影，增强后轻度强化。左侧卵巢见长径约4.5cm囊性灶，边界清楚，未见明显强化，右侧卵巢显示，大小形态及信号未见明显异常。盆底未见积液。诊断结果：子宫多发肌瘤；宫腔及颈管多发息肉；左侧卵巢囊肿。

目前诊断：异常子宫出血，子宫内膜单纯性增生，宫颈息肉，子宫内膜多发息肉，子宫多发肌瘤，左卵巢囊肿，瘢痕子宫，哮喘，高血压病。

知识点3

子宫内膜息肉(ometrialpolyps)可单发或多发，占AUB患者中21％-39％。中年后、肥胖、高血压、使用他莫昔芬(三苯氧胺)的患者容易出现。70%-90%的患者表现为IMB、月经过多、不规则子宫出血、不孕。少数患者会有腺体的不典型增生或恶变。通常可经B超检查发现，最佳检查时间为月经周期的第10天之前。息肉体积大、高血压是恶变的危险因素。直径1cm的息肉若无症状，1年内自然消失率约27％，恶变率低，可观察随诊。对体积较大、有症状的息肉推荐宫腔镜下息肉摘除及刮宫，盲目刮宫容易遗漏。

知识点4

子宫内膜不典型增生是指内膜腺体的不规则增殖，同时伴有腺体/间质比例的增加，并伴有细胞不典型。发生子宫内膜癌的风险较高，属于癌前病变。在子宫内膜增生病例中，存在不典型增生者与无不典型增生者，两者的治疗、预后有着很大的差异，因此，修订版的WHO分类根据是否存在细胞不典型性将子宫内膜增生分为两类：子宫内膜增生不伴不典型增生和子宫内膜不典型增生。主要原因是长期无拮抗的雌激素刺激。因此，其风险因素包括育龄期妇女长期无排卵或稀发排卵，如多囊卵巢综合征、排卵障碍性异常子宫出血、分泌雌激素的卵巢肿瘤。另肥胖、肝肾功能异常以及糖尿病等都会致使子宫内膜不典型增生。长期外源性雌激素摄入，如：雌激素治疗缺乏孕激素拮抗，乳腺癌术后接受长期他莫昔芬治疗等。此外，初潮过早、绝经晚、不孕、家族史（尤其是子宫内膜癌、结肠癌、卵巢癌和乳腺癌）等也是其发生的高危因素。

分析2

综合以上患者病史、查体及辅查，排除患者内膜病变，MRI提示子宫多发肌瘤；宫腔及颈管多发息肉，考虑该患者围绝经期出现月经紊乱，引起月经周期的频率变化；同时，息肉、子宫肌瘤的存在扩大宫腔面积，抑制子宫平滑肌收缩，压迫静脉引起充血、扩张，导致患者阴道流血淋漓不尽。

治疗方案及结局

因该患者病检提示内膜单纯性增生，同时有子宫多发肌瘤，子宫增大如孕3+月，且较前明显增大，且合并宫腔及宫颈管多发息肉，故建议手术治疗。另外，患者数次B超提示左侧卵巢囊肿，首先考虑良性病变可能性大，患者围绝经期，建议行患侧附件切除术，患者拒绝，要求保留患侧卵巢。最终患者行“经腹全子宫切除术+左侧卵巢囊肿剔除术+双侧输卵管切除术”，手术顺利。术后子宫剖检：子宫增大如孕3+月，宫体肌层间见十数枚肌瘤样结节，最大位于后壁，约9*8*7cm大小。子宫、双侧输卵管、左侧卵巢囊肿。术后病检：子宫多发性平滑肌瘤，其一为伴奇异核的平滑肌瘤子宫内膜增生期，部分自溶子宫颈粘膜慢性炎，伴深在性纳氏囊肿形成双侧输卵管慢性炎，（左卵巢）滤泡囊肿。

术后诊断：异常子宫出血，子宫内膜单纯性增生，子宫多发平滑肌瘤，宫颈息肉，子宫内膜多发息肉，左卵巢滤泡囊肿，瘢痕子宫，肠粘连，哮喘，高血压病。

小结

1.通过这个病历，我们了解到引起AUB的原因可能有多个。对于绝经过渡期的患者可能同时伴有其他器质性疾病的AUB原因，加重病情，导致患者失血过多，影响预后。

2.在描述月经的变化上，FIGO规范了用词和定义，有助于我们在日后AUB的临床工作和研究中的统一和规范。

3.子宫内膜息肉常依靠B超等辅助检查手段，通过病理学确诊。诊断者应注意与易引起月经改变的其他疾病相鉴别，把握最佳检查时间（月经第10天之前）。

4．子宫内膜不典型增生发生子宫内膜癌的风险较高，属于癌前病变，存在不典型增生与无不典型增生两种分类，两者的治疗、预后有着很大的差异。

参考文献

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[5]石梅,杨有莲.子宫平滑肌瘤非月经期异常阴道出血的病因研究进展.中国妇幼保健.2016.(21):4597-4600.

异常子宫出血的定义是：超出正常的月经量、持续时间、规律性或频率以外的出血。异常子宫出血是围绝经期的标志性事件，在围绝经期患者的所有妇科咨询中异常子宫出血占70%以上，发生率高。

病因主要是：围绝经期卵巢功能处于衰退过程，卵泡不再周期性发育，导致卵巢不能周期性合成并释放雌、孕激素，子宫内膜失去周期性变化而发生无排卵性月经；另外，其他因素如精神过度紧张，环境改变，气候变化、过度劳累等也可以影响下丘脑-垂体-卵巢轴的正常分泌功能，导致功能性子宫出血。

围绝经期异常子宫出血的出血特点是：月经周期紊乱，经期长短不一，出血量时多时少甚至大出血；有时先有数周或数月时间的停经，然后发生子宫出血，出血量多，有时量正常或少，可持续数周；有时周期尚规则，而经期延长、经量增多或减少。出血量多或时间长者可发生继发性贫血，出现头昏、乏力、心慌、耳鸣等症状。

围绝经期异常子宫出血的治疗原则：控制急性出血，调整周期，保护子宫内膜，并避免再次的异常出血和重度出血。以药物治疗为主，药物控制不佳或疑有结构异常时，应及时手术治疗，病史超过半年者建议诊刮，诊刮兼具止血和活检病理诊断的双重作用，排除内膜病变后进行药物治疗、调整周期，帮助患者平安度过绝经过渡期。

1、止血

1)药物：主要有孕激素，复方短效口服避孕药(COC)、凝血药以及中药。

2)刮宫：快速有效的止血法，同时还可以了解宫腔情况及对内膜做组织学检查。病程长的围绝经期患者应首先考虑刮宫止血及了解内膜的组织及病理学改变，以决定进一步药物治疗方案。

2、调整月经周期

1)孕激素后半周期：甲羟孕酮、地屈孕酮或黄体酮胶囊，月经后半周期应用，共10～14天，停用后内膜规则地脱落出血。对月经延迟且出血量不多者，药物刮宫可每2个月进行一次，直到停药后不再阴道出血为止。

2)短效口服避孕药：可调整周期、兼具避孕及减少出血量等作用。

3)雌孕激素周期序贯：雌激素水平低者，可用雌孕激素周期序贯方法调整周期。

4)中药周期序贯：补肾调经止血后，根据患者病症，用中药调整月经周期，月经期养血活血，经后期补肾养阴，益气养血。排卵期，疏肝行气，活血破卵，促进卵泡排出。经前期补肾健脾疏肝，维持黄体功能。

卵巢功能减退不单单是卵巢问题，而是机体的整体衰退过程。中药的多靶点治疗还包括促生长与抗衰老的作用，中药周期序贯可以从整体上调整机体状态，平衡气血阴阳，使卵巢恢复功能，并缓解围绝经期诸多伴随症状。